Công văn 647/BYT-BH 2025 mức hưởng bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh

Bộ Y tế nhận được công văn của một số Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB)[1] xin ý kiến về mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh và có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

- Khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật số 51/2024/QH15 (Luật BHYT) quy định “Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT thì được áp dụng toàn bộ các quy định về mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật này, trong đó có quy định mức hưởng là “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định”.

- Khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP và Nghị định số 02/2025/NĐ-CP chỉ quy định cụ thể mức chi phí cho một lần KCB để được hưởng mức hưởng 100% theo quy định điểm b khoản 1 Điều 22 Luật BHYT là 15% mức lương cơ sở.

Như vậy, đề nghị thực hiện theo đúng quy định tại khoản 4 Điều 22 đã dẫn chiếu mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

2. Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở

Trường hợp chi phí KCB BHYT cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở, mức hưởng của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trừ điểm b khoản 1 Điều 22 Luật này.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các cơ quan, đơn vị liên quan thực hiện, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT./.